第七十章：形态学为本
李亚笑着看向曾莹，“因为我们没有多余的试剂，也没有复杂的仪器，它们能够告诉我们，显微镜下的那个物体到底是什么，也因此，我们那时候必备的能力，就是能够用一台显微镜查遍所有的问题。这是检验学的基本功，也是不能丢的基本功。如果一切都去靠仪器，刚断电的时候我们难道就跟盲人一样了吗？”
“主任，您的意思是用最基础的形态学方法去判断吗？”曾莹皱起眉头，“这个很考验功底，并且是多年的老检验技师才能够驾驭的。”
“我们检验有很多金标准，这些金标准来自于经验，这是一种多年媳妇熬成婆的经验，它需要长时间的经验积累。”李亚指着电子病历上的部分文字说下去，“我们的检验科医生不仅应该懂得如何让仪器给出最理想的检测结果，同时，我们检验科的医生还要懂得如何从电子病历中看到蛛丝马迹予以佐证。”
李亚站了起来，“检验科的医生完全遵循的是追本溯源的法则，也就是医学当中的循证医学。医学中的真正的证据是什么？医学的真正证据在于肉眼可见的真实。当以现有的检测方法无法去满足临床6小时内检测要求的时候，你的形态学基本功必须扎实，而这些基本功往往就是检验中的金标准。”
“看看这个电子病历，这个病人是长年的肺结核病人。这肺结核的病灶已经出现了结核空洞，如今他又喝了一个过期的假农药，假农药长时间放在阴凉之处必然会有菌类，你已经看到了真菌的孢子，所以他的感染中一定有真菌。”
李亚看向曾莹，“既然一定有真菌，那么农药当中什么样的真菌会生存？或者说，农药是由什么产生的？你可了解真菌的产生？”
李亚的话让曾莹陷入了沉思，“既然你选择了学医，你就要时刻做好，当你身边没有最好的检测工具的时候，你自己就是最好的检测工具。不然为什么临床医生一定要懂得望闻问切，懂得听诊，懂得触诊呢？”
李亚看着曾莹认真的听自己讲话，继续说下去，“病人喝下的东西是什么？它叫农药。农药是什么东西？一种是杀虫剂，一种是肥料，恰好这个病人吃的那东西是一种化肥，也就是一种化学性的肥料。什么叫做化学性的肥料，你懂吗？就是一种可以滋养土地里的农作物，茁壮成长的营养物。”
“主任，您的意思是既然它是肥料，滋养农作物，就一定能滋养真菌？”曾莹算是理解了。
“人类的真菌病，尤其是在脏器中的真菌病有哪些真菌呢？深部真菌较常见的有孢子丝菌、着色菌、纺线菌及隐球菌、念珠菌、曲霉菌。其中以念珠菌、曲霉菌、隐球菌最常见。”李亚起了一个头。
“主任，念珠菌、曲霉菌、隐球菌……您的意思是让我找到这三类菌种，他们在显微镜下直接镜检出现的形态，从形态学里面做甄别？”
“既然你知道了，为什么不从这方面去考虑呢？”李亚笑起来。
“主任，我明白了，我现在就去做这方面的形态学检测，这样的话，两小时之内我一定会出结果。”
“去好好做吧。有我给你把关，放开你的手脚。”
“谢谢主任。”
廖清玄此时盯着心电监护仪，“检验科的报告结果出来没有？”
“廖主任，检验科的检测结果还没有出来。”
“这个病人的体温如此高，他应该是混合性.感染，他维持抗菌治疗？”廖清玄看向护士。
“廖主任，他昨天在洗胃，以前他在咱们这里住过几次院，诊断为肺结核。”
“片子给我看一下。”，廖清玄看着CT片子，眉头皱起来，“这病人很可能已经有了胸腔积液并且持续性化脓性，不能再进行内科治疗，需要转外科。”
“廖主任，现在他不适合转外科治疗，而且是长时间的混合性.感染，他的身体扛不住。”何主任给出了自己的观点。
“问一下检验科，查出来感染是哪些感染，不需要确定哪种菌类。”廖清玄看向李琦。
“好的，廖主任。”李琦拿出手机给曾莹打电话，“喂，曾莹啊，是我，廖主任和我们主任问你，33床病人检测出来是哪个类菌群？”
“细菌与真菌混合感染，目前真菌正在进行镜检。”曾莹轻声说道，“李主任亲自在复检。”
“啊？我爸在复检啊，难得啊，他很少教人看镜检看形态学的，真是稀奇啊。”李琦又活泼起来。
“廖主任为什么要问菌群亚类，发生了什么？”曾莹觉得李琦这话说的不太对劲。
“我跟你说……”李琦尽可能小声的说下去，“廖主任打算给33床做外科手术治疗，我们何主任在劝呢，劝不动。”
“病人要做外科手术治疗？现在这种身体状况！”
曾莹的声音拔高，这怎么可能！这个病人已经身体虚弱了，怎么可以做外科手术治疗？
“外科手术治疗？”李亚看向曾莹，“廖清玄的主意？”
曾莹回头看向自己的科室主任，“是的，是廖主任的提议。”
李亚皱了皱眉，“按下免提，我问问。”
“李琦，主任让你按免提。”
“哦，好。”
李亚对着曾莹的手机提高音量，“小廖，那边情况如何？”
“老师，病人现在存在脓性胸，可能要做外科手术治疗，不然的话，性命不保。”廖清玄提高音量说道，“老师，您镜检的结果如何？”
“混杂性菌类，初步判断是曲霉菌和金黄色球菌皆有。具体图像，我已经截图下来了。”李亚顿了顿，“密切注意病人生命体征，我这边一会过去看一下，如果可行，就做一下术中快速病理活检。”
“好。”
李亚看向曾莹，“将这个报告上传到LIS，然后，跟我去一趟ICU。”
“好的，主任。”
曾莹跟着李亚转过几道弯，来到急诊科的ICU室，才进入ICU室，曾莹就感觉到了整个气氛不对劲。
“老师，您看中影像学的片子，肺空腔性病变内的类圆形高密度阴影，这近乎是曲霉菌球大量的真菌菌丝、炎
症细胞、纤维蛋白及坏死组织组成。而病人是肺结核患者，肺结核病本身就属于慢性消耗性疾病，又由于患者T淋巴细胞数量减少或功能下降导致机体抵抗细菌、真菌等能力下降，因此引起菌群失调，出现大量的真菌和细菌混合感染是正常的。”
廖清玄对于肺结核这类病有着深刻的研究，曾莹望着廖清玄，心里不得不称叹，专家就是专家。
这临床的专家就是一身铁功夫，实打实的基本功，如此扎实的病理基础学认知，不愧是宇航中医院的呼吸科一把刀。
“确实，结核病的干酪样坏死及空洞形成导致肺组织结构性改变给真菌的寄生提供了有利环境。但是真菌病患者痰、血培养阳性率不高，免疫力低下，一般情况常常很差，特别是危重患者无法进行纤维支气管镜、肺穿刺活检等高风险及有创检查，限制了组织病理学证据的取得，使得真菌病病的确诊更加困难。”
李亚到底是做了数十年的检验科老主任，他一直没有放弃对形态学的研究，尤其是对待如何更好的获得慢性病致混合样感染的确诊结果。
“李主任，您是知道的，即便是无手术指征的真菌病患者，其死亡率也可能>50%，如果真的动手术，很可能会……我不敢冒这个险。”急诊科的何主任非常担心这个抵抗力不强的病人做外科手术，引发二次感染。
“师父，危险与机会同在。现在虽然说病人的机体抵抗确实不高，但是相比起来因病灶壁厚坏死组织多，药物很难达到空洞内杀灭真菌，外科手术切除有助于明确诊断，并可彻底根除病灶部位。只有根除了病灶，才有可能彻底的根治现在持续不断的真菌病。”
廖清玄严肃的看着自己的恩师，他希望老师能跟自己站在一起，能够支持自己的观点。
李亚看向ICU病床上那个昏迷不醒的病人，“现在的问题是这个病人能不能进行外科手术，而外科手术里面，肺曲霉菌，手术成功的几率会大很多。我准备联合影像学检查及肺泡灌洗液为样本进行GM试验检测，若是均出现阳性，我支持小廖的看法。”
“李主任，您支持？”急诊科的何主任简直不敢相信。
“没错，我支持，至少在我的从业数十年的生涯中，我见过不止一次肺曲霉的病人在外科根治手术后活了下来，这种成活的几率比内科去治疗感染效果好很多。虽然风险与机会同在，风险又必不可免，但是我更相信检验和临床联合，一定能将病人的成活率提高。”
廖清玄叹了口气，他的老师还是支持他的。
“可是，这个病人正在昏迷中……若是……”何主任还是不放心。
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